PPDB ONLINE | SMK INSAN MEDIKA
IDENTITAS PESERTA DIDIK
NIK
Nama Lengkap Sesuai Ijazah
Revisi Nama Lengkap
Isi Jika Ada Perubahan
No. Akte
Asal Sekolah
NISN
No. Seri Ijazah
No. Seri SHUN
Jurusan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pilih / Choose
Laki Laki
Perempuan
Agama
Pilih / Choose
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Lainnya
Email
No. Telepon / Handphone
Status Tempat Tinggal
Pilih / Choose
Milik Pribadi
Orang Tua
Sewa
Lainnya
Golongan Darah
Pilih / Choose
O-
O+
A-
A+
B-
B+
AB-
AB+
Alamat
Address
Jalan
RT
RW
No. Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Penerima KPS
No. KPS
Jarak Tempuh Dari Rumah Ke Sekolah
Waktu Tempuh Berangkat Rumah Ke Sekolah
:
Jumlah Saudara Kandung
Anak Ke
Jenis Prestasi
Peringkat
Tahun
Penerima Beasiswa
Sumber
Tahun
DATA AYAH KANDUNG
NIK
Nama Ayah
Pekerjaan
Pilih / Choose
Wiraswasta
PNS
TNI/Polri
Guru/Dosen
Profesional
Owner OL Shop
Lainnya
Pendidikan
Pilih / Choose
SD/MI
SMP/MTS
SMU/MA/SMK
S-1/S-2
Lainnya
Penghasilan Perbulan
Pilih / Choose
> 2,5 Juta
> 3,5 Juta
> 4,5 Juta
Lainnya
No.Telepon / Handphone
DATA IBU KANDUNG
NIK
Nama Ibu
Pekerjaan
Pilih / Choose
Wiraswasta
PNS
TNI/Polri
Guru/Dosen
Profesional
Owner OL Shop
Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Pendidikan
Pilih / Choose
SD/MI
SMP/MTS
SMU/MA/SMK
S-1/S-2
Lainnya
Penghasilan Perbulan
Pilih / Choose
> 2,5 Juta
> 3,5 Juta
> 4,5 Juta
Lainnya
No.Telepon / Handphone
Cetak
Reset
KONFIRMASI
Apakah Anda Yakin Ingin Menkosongkan Formulir Ini?!
KONFIRMASI
Apakah Anda Yakin Ingin Mengkosongkan Formulir Ini?
